(они же ингибиторы протонного насоса, блокаторы протонной помпы, блокаторы водородной помпы, блокаторы H + /K + -АТФазы, чаще всего встречается сокращение ИПП, иногда − ИПН) - это препараты, регулирующие и подавляющие секрецию соляной кислоты. Предназначены для лечения , гастрита, и других заболеваний, связанных с повышенной кислотностью.

Существует несколько поколений ИПП, которые отличаются друг от друга дополнительными радикалами у молекулы, за счёт чего изменяется продолжительность лечебного действия препарата и скорость его наступления, устраняются побочные эффекты предшествующих средств, регулируется взаимодействие с другими препаратами. В России зарегистрировано 6 наименований ингибиторов.

По поколениям

1 поколение

2 поколение

3 поколение

Существует ещё Дексрабепразол - оптический изомер рабепразола, но у него пока нет государственной регистрации в России.

По действующим веществам

Препараты на основе омепразола

Препараты на основе лансопразола

Препараты на основе рабепразола

Препараты на основе пантопразола

Препараты на основе эзомепразола

Препараты на основе декслансопразола

• Дексилант. Принимается для лечения язв в пищеводе и для облегчения изжоги. Практически не популярен у врачей в качестве препарата для лечения язвенной болезни желудка. В капсуле находится 2 вида гранул, которые растворяются в разное время, что зависит от уровня pH. США.

При назначении определённой группы «празолов» всегда возникает вопрос: «Какой препарат лучше выбрать - оригинальный или его дженерик?» В большинстве своём, оригинальные средства считаются более эффективными, так как их исследовали много лет в стадии молекулы, затем проводили доклинические и клинические испытания, взаимодействия с другими веществами и пр. Качество сырья, как правило, у них лучше. Технологии изготовления более современны. Всё это непосредственно влияет на скорость наступления эффекта, само терапевтическое действие, наличие побочных эффектов и т. д.

Если выбирать аналоги, лучше отдавать предпочтение препаратам производства Словении и Германии. Они трепетно относятся к каждой стадии производства препарата.

Показания к приёму

Все блокаторы протонной помпы применяются для лечения заболеваний ЖКТ:

Особенности применение ИПП при различных патологиях

Эти препараты используются только при состояниях, когда кислотность желудочного сока повышена, так как они переходят в свою активную форму только при определённом уровне pH. Это следует понимать для того, чтобы не ставить самим себе диагнозы и не назначать лечение без врача.

Гастрит с пониженной кислотностью

При этой болезни ИПП бесполезны, если показатель pH желудочного сока превышает 4-6. При таких значениях препараты не переходят в активную форму и просто выводятся из организма, не принося никакого облегчения состояния.

Язва желудка

Для её лечения крайне важно соблюдать правила приёма ИПП. Если систематически нарушать режим, то терапия может затянуться на долгое время и вероятность возникновения побочных эффектов повышается. Самое главное, принимать лекарство за 20 минут до еды, чтобы в желудке был нужный показатель pH. Некоторые поколения ИПП плохо работают в присутствии пищи. Пить препарат лучше в одно и то же время утром, чтобы выработать привычку о приёме.

Инфаркт миокарда

Казалось бы, при чём тут он? Довольно часто после инфаркта пациентам прописывают антиагрегант – клопидогрел. Почти все ингибиторы протонной помпы снижают эффективность этого важного вещества на 40-50%. Это происходит из-за того, что ИПП блокируют фермент, который отвечает за трансформацию клопидогрела в активную форму. Данные средства часто назначают вместе, т. к. антиагрегант способен вызывать желудочные кровотечения, таким образом врачи пытаются защитить желудок от побочных эффектов.

Единственный блокатор протонной помпы, который наиболее безопасен в сочетании с клопидогрелом, - пантопразол.

Системные грибковые заболевания

Иногда грибок лечат при помощи пероральных форм итраконазола. В этом случае препарат действует не в одном конкретном месте, а на весь организм в целом. Противогрибковое вещество покрыто специальной оболочкой, которая растворяется в кислой среде, при снижении значений pH препарат хуже всасывается. При их совместном назначении, препараты принимаются в разное время суток, при этом итраконазол лучше запивать колой или другими напитками, повышающими кислотность.

Противопоказания

Хоть список не очень большой, важно прочесть этот пункт инструкции внимательно. И обязательно предупредить врача о любых болезнях и других принимаемых препаратах.

Побочные эффекты

Обычно нежелательные эффекты минимальны, если курс лечения короткий. Но всегда возможно возникновение следующих явлений, которые проходят с отменой препарата или после пройденного курса лечения:

• боль в брюшной полости, нарушение стула, вздутие живота, тошнота, рвота, сухость во рту;
• головная боль, головокружение, общее недомогание, бессонница;
• аллергические реакции: зуд, сыпь, сонливость, отёки.

Альтернативные препараты ИПП

Есть ещё одна группа антисекреторных препаратов, которая также используется при язвенной болезни и других синдромах - блокаторы Н2-гистаминорецепторов. В отличие от ИПП, средства блокируют определённые рецепторы в желудке, в то время как ингибиторы протонной помпы тормозят деятельность ферментов, при помощи которых происходит выработка соляной кислоты. Воздействие H2-блокаторов более короткое и менее эффективное.

Основные представители - фамотидин и ранитидин. Длительность действия около 10-12 часов при однократном применении. Проникают через плаценту и попадают в грудное молоко. Обладают эффектом тахифилаксии − реакция организма на повторное применение препарата заключается в заметном снижение терапевтического эффекта, иногда даже в 2 раза. Обычно наблюдается спустя 1-2 суток после начала приёма. В большинстве случаев используются, когда остро стоит вопрос о цене лечения.

Тоже можно отнести к альтернативным средствам. Они снижают кислотность желудка, но делают это на очень короткий срок и используются только в качестве экстренных вспомогательных средств при боли в желудке, изжоге, тошноте. Обладают неприятным эффектом - синдром рикошета. Он заключается в том, что показатель pH резко стремится вверх после окончания действия лекарства, кислотность повышается ещё сильнее, симптомы могут обостряться с двойной силой. Этот эффект чаще наблюдается после принятия антацидов, содержащих кальций. Кислотный рикошет нейтрализуется приёмом пищи.

Для лечения различных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо не менее 18 ч в сутки поддерживать постоянный показатель рН желудочного сока. Так, для успешного избавления от , он должно быть свыше 4, для заживания – 3. При эрадикации Н. pylori (бактерий, способствующих развитию гастрита, язвенной болезни и других патологий желудка) необходимо, чтобы рН желудочного сока был свыше 5. Добиваются длительного поддержания необходимой кислотности применением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Они наиболее эффективны среди всех лекарств, оказывающих антисекреторное действие.

Какие препараты относятся к ИПП

Ингибиторы протонной помпы - группа лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока.

В состав желудочного сока входит соляная кислота. Она вырабатывается в самом желудке. В начале париетальные клетки секретируют ионы хлора и калия. Затем с помощью фермента Н+/К+-АТФ-азы ионы калия заменяются протонами водорода. Сложный процесс транспортировки водорода и создания соляной кислоты называется протонной помпой. Чтобы механизм секреции кислоты не начался, применяют специальные антисекреторные препараты.

Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы Н+/К+-АТФ-азы) создают ковалентную связь с ферментом, транспортирующим водород, в итоге блокируется секреция соляной кислоты. Обладают таким действием производные бензимидазола:

• Омепразол (Омез, Опразол, Гастрозол, Ультоп);
• Пантопразол (Зованта, Пангастро, Панзол, Пантекс);
• Лансопразол (Ланзап, Нормицид, Ланцерол);
• Рабепразол (Париет, Барол, Разол);
• Эзомепразол (Эзомеалокс, Нексиум, Эсозол);
• Декслансопразол (Дексилант).

Самым первым ИПП, который применяли в клинических целях, был Омепразол. Его синтезировали в 1979 г в Швеции. И в 1988 г новая группа препаратов – ингибиторов протонной помпы – была признана наиболее эффективной для лечения кислотозависимых состояний.

Стали создаваться другие препараты, ингибирующие Н+/К+-АТФ-азу. В 1991 году во Франции был создан Лансопразол, в 1994 г – Пантопразол (Германия), в 1996 г – Рабепразол (Великобритания).

Сейчас в клинической практике используют синтезированный в 2001 г в Швеции изомер Омепразола – Эзомепразол. Этот препарат считается самым эффективным, его биодоступность выше, он на более длительное время уменьшает секрецию соляной кислоты.

Для чего назначают ИПП

ИПП используют для диагностики кислотозависмых состояний. Применяют омепразоловый тест. Регрессия симптомов болезни () проявляется на 3–5 день после приёма 40 мг омепразола. Если этого не происходит, причиной являются другие патологии.

Особенности применения ИПП

Все ИПП – пролекарства. Они действуют не сразу. Сначала под воздействием кислоты они переходят в активную форму – сульфенамид. А уже это вещество блокирует фермент, участвующий в синтезе соляной кислоты. Чтобы лекарство подействовало, следует учитывать особенности ИПП:

1. Чтобы ингибиторы протонной помпы активировались, нужна кислая среда (рН желудочного сока должен быть не выше 4). Поэтому их бесполезно применять в комплексе с другими антисекреторными препаратами.
2. Принимать лекарство надо натощак, за полчаса до завтрака. Пьют его 1 раз в день. Препарат на длительное время ингибирует выработку соляной кислоты в желудке.
3. Все ИПП являются слабыми щелочами. Под влиянием соляной кислоты активная форма бензимидазола превращается в сульфенамид, образующий с Н+/К+-АТФ-азой необратимую связь. Чтобы протонный насос снова начал работать, необходимо обновление молекулы этого фермента. Происходит это на протяжении 30–48 часов. Поэтому ИПП на длительное время устанавливают определённый рН желудочного сока. Уровень кислотности зависит от дозы препарата.
4. ИПП влияют на всасывание некоторых препаратов. Они ускоряют абсорбцию дигоксина, антибиотиков, относящихся к группе макролидов; замедляют всасывание ампициллина, атазанавира, кетоконазола, препаратов железа.
5. После отмены ИПП секреция соляной кислоты восстанавливается через 3–5 дней.

Все ИПП в короткие сроки устраняют такой неприятный симптом, как изжогу. Но не следует при появлении этого признака сразу же бежать в аптеку и покупать Омепразол или его современные аналоги. Обязательно надо пройти полную диагностику и исключить наличие . ИПП маскируют симптоматику этого опасного заболевания, затрудняют раннюю диагностику. А ещё у ингибиторов протонной помпы есть противопоказания к применению, и они могут вызвать побочные эффекты.

Побочное действие ИПП

Один из наиболее эффективных и безопасных препаратов этой группы - рабепразол.

Перед тем как назначить ИПП, врач определяет соотношение польза-вред. Эти препараты не рекомендуют беременным, кормящим, детям до 14 лет. Они категорически противопоказаны при гиперчувствительности к производным бензимидазола.

Приём ИПП иногда вызывает побочные эффекты:

• боль в животе;
• сухость во рту;
• сыпь, зуд;
• головная боль, головокружение;
• сонливость;
• боль в суставах, мышцах;
• слабость.

Так как ИПП уменьшают всасывание солей железа, из-за длительного приёма лекарств может возникнуть .

Большинство побочных эффектов кратковременные и прекращаются после окончания терапевтического курса. Иногда при длительном применении ИПП возникает:

• узелковая гиперплазия клеток слизистой оболочки желудка;
• лекарственный ;
• прогрессирует .

Поэтому перед приёмом препаратов консультация врача обязательна.

Вывод

ИПП эффективно и быстро устраняют изжогу, способствуют скорому рубцеванию язв и даже угнетают рост бактерий, вызывающих гастрит. У них меньше побочных эффектов, и они действуют дольше других антисекреторных препаратов. Но самостоятельно лечиться ими не следует.

При появлении симптомов кислотозависимых состояний (боль под грудиной, изжога, кровотечение из пищевода, желудка) надо пройти диагностику, чтобы выявить причину появления этих признаков. А какие именно нужны исследования, порекомендует гастроэнтеролог. После обследования врач определит целесообразность приёма ингибиторов протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы (синонимы: ингибиторы протонного насоса, ингибиторы протонового насоса, ингибиторы протоновой помпы; блокаторы протонного насоса, блокаторы H +/K +-АТФазы, блокаторы водородной помпы, ИПП, ИПН и т.п.) – антисекреторные лекарственные средства, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счёт снижения продукции соляной кислоты вследствие блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса – H +/K +-АТФазы.

Согласно современной Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) ингибиторы протонной помпы (ИПП) включены в раздел A 02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» в группу A 02BC «Ингибиторы протонового насоса». В ней перечислены международные непатентованные наименования семи ингибиторов протонной помпы (первые шесть из них разрешены к применению в США и в Российской Федерации; седьмой, дексрабепразол, в настоящее время разрешения для применения не имеет):

• A 02BC 01 Омепразол
• A 02BC 02 Пантопразол
• A 02BC 03 Лансопразол
• A 02BC 04 Рабепразол
• A 02BC 05 Эзомепразол
• A 02BC 06 Декслансопразол
• A 02BC 07 Дексрабепразол

Ингибиторы протонной помпы в комбинациях с различными антибиотиками также размещены в группе A 02BD «Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori ».

Опубликованы также данные о ряде новых ингибиторов протонной помпы, которые в настоящее время находятся на различных стадиях разработки и клинических испытаний (тенатопразол, D -лансопразол, илапразол и др.).

Ингибиторы протонной помпы в настоящее время признаны наиболее эффективными лекарственными средствами, подавляющими продукцию соляной кислоты.

Ингибиторы протонной помпы широко применяются в клинической практике при лечении кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта (в том числе и при необходимости эрадикации Helicobacter pylori ), таких как:

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

– язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки;

– синдром Золлингера-Эллисона;

– повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

– желудочно-кишечных кровотечениях различного генеза

– функциональных диспепсиях;

– квадро– или тройная терапия с применением антибиотиков.

Ингибиторы протонной помпы также показаны и для профилактики попадания кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии (синдром Мендельсона).

Ингибиторы протонной помпы выпускаются в виде таких лекарственных форм, как «таблетки покрытые оболочкой», «капсулы», «капсулы кишечнорастворимые» (ИПП, – кроме эзомепразола, – довольно неустойчивы к воздействию кислого содержимого желудка), а также «лиофилизат для приготовления раствора для инфузий», «порошок для приготовления раствора для инфузий». Парентеральные формы для внутривенного введения особо показаны для лечения в случаях, когда затруднен пероральный прием препарата.

По химическому строению все ИПП являются производными бензимидазола и имеют единое молекулярное ядро.

По-сути, все они различаются лишь химическими радикалами на пиридиновом и бензимидазольных кольцах, – которые и обуславливают их индивидуальные свойства, касающиеся длительности латентного периода, продолжительности времени действия препарата, особенностей pH -селективности, взаимодействия с другими одновременно принимаемыми препаратами и т.п.

Эзомепразол, декслансопразол и дексарабепразол являются оптическими изомерами омепразола, лансопразола и рабепразола, соответственно. За счет такой модификации они имеют более высокую биологическую активность.

Механизм действия различных ингибиторов протонной помпы одинаков, и они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Следует отметить, что, хотя, все ингибиторы протонной помпы и имеют одинаковый механизм действия, обеспечивающий сходство их клинических эффектов, однако, при этом каждый из них имеет особенности фармакокинетики (см. таблицу), что определяет их индивидуальные свойства и может служить основанием выбора при назначении и проведении терапии, хотя, в зависимости от генетически детерминированного типа метаболизма фармакокинетика ИПП и их концентрации в крови могут значительно варьировать у разных больных.

Таблица. Фармакокинетика ИПП

Параметры	Омепразол 20 мг	Эзомепразол 40 мг	Лансопразол 30 мг	Пантопразол 40 мг	Рабепразол 20 мг
Биодоступность, %
С mах , мг/А
AUC, мкмоль/ЛхЧ
Т 1/2 , ч
Т max , ч

К примеру, минимальная ингибирующая концентрация для омепразола составляет 25-50 мг/л, ланзопразола – 0,78-6,25 мг/л, пантопразола – 128 мг/л.

По результатам проведенных сравнительных исследований следует обратить внимание на тот момент, что у омепразола и эзомепразола показатели фармакокинетики увеличиваются в течение первых дней приема, после чего достигают плато, а у лансопразола, пантопразола и рабепразола они не меняются, оставаясь стабильными.

Следует обратить внимание и на тот факт, что основным показателем, определяющим скорость развития эффекта ИПП, является их биодоступность. Так, например, было показано, что наименьшая биодоступность свойственна омепразолу (после 1-го приема она составляет 30-40% и повышается до 60-65% к 7-й дозе). В отличие от него биодоступность уже начальной дозы лансопразола составляет 80-90%, – что и обуславливает более быстрое начало действия этого препарата.

Таким образом, как отмечено многими исследователями, на ранних сроках терапии лансопразол имеет некоторые преимущества в скорости наступления эффекта, что потенциально повышает приверженность пациента к лечению.

Однако, следует отметить, что используемые ныне в клинической практике различные препараты ИПП отличаются по скорости наступления клинического эффекта только в первые дни лечения, и ко 2-3-й неделе приема эти отличия утрачиваются.

Существенным для практики применения моментом является, например, и такой момент, что прием антацидов, как и пища, не влияет на фармакокинетику пантопразола. Сукральфат и прием пищи могут изменять абсорбцию ланзопразола. Фармакокинетика омепразола может быть изменена приемом пищи, но не изменяется жидкими антацидами. Поэтому ланзопразол и омепразол принимают за 30 мин до еды, а пантопразол и рабепразола – независимо от приема пищи.

Установлено, что у всех ИПП продолжительность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, а с площадью под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC ), отражающей количество препарата, достигшего протонной помпы. Сравнительными исследованиями было установлено, что после 1-го приема из всех ИПП наибольший показатель AUC был у пантопразола. У эзомепразола она была меньшей, но, постепенно увеличиваясь, к 7-му приему она несколько превосходила показатель AUC пантопразола. Показатель AUC омепразола был наиболее низким у всех сравниваемых ИПП.

Поэтому, – омепразол следует назначать 2 раза в день, – а препараты с наибольшим показателем AUC (пантопразол и эзомепразол) большинству больных достаточно принимать однократно. Отмечается, что для некоторого числа пациентов вышесказанное может быть отнесено и к лансопразолу и рабепразолу.

Однако следует отметить, то, что клиническое значение данного факта сводится главным образом к кратности приема различных ИПП, а кратность приема препарата в свою очередь связана с проблемой приверженности больного лечению.

Но, при этом, все же следует учитывать то, что имеется значительный разброс продолжительности антисекреторного эффекта, как по разным ингибиторам протонного насоса, так и индивидуально от 1 до 12 суток. Поэтому, определение индивидуальных ритма приема и доз препаратов для каждого пациента индивидуально следует проводить под контролем внутрижелудочнойрН -метрии.

Важным отличием различных препаратов ИПП является их pH -селективность. Известно, что избирательное накопление и быстрая активация всех ИПП происходят только в кислой среде. Скорость их преобразования в активное вещество при повышении pH зависит от значения р Ка для азота в структуре пиридина. Установлено, что для пантопразола р Ка составляет 3,0 для омепразола, эзомепразола и лансопразола – 4, для рабепразола – 4,9. Это означает, что при pH 1,0-2,0 в просвете секреторных канальцев все ИПП там избирательно накапливаются, быстро превращаются в сульфенамид и действуют одинаково эффективно. При повышении pH трансформация ИПП замедляется: скорость активации пантопразола снижается в 2 раза при pH 3,0 омепразола, эзомепразола и ланзопразола – при pH 4,0 рабепразола – при pH 4,9. Пантопразол практически не превращается в активную форму при pH 4,0 омепразол, эзомепразол и ланзопразол – при pH 5,0 когда активация рабепразола еще происходит. Таким образом, пантопразол является наиболее pH -селективным, а рабепразол – наименее pH -селективным ИПП.

В связи с этим интересен тот момент, что одними авторами способность рабепразола активироваться в широком диапазоне pH рассматривается как его преимущество, поскольку с ней связывают быстрый антисекреторный эффект. По мнению других, низкая pH -селективность рабепразола является его недостатком. Это объясняется тем, что химически активные формы ИПП (сульфенамиды) потенциально способны взаимодействовать не только с SH -группами цистеинов протонной помпы, но и с любыми SH -группами организма. В настоящее время, помимо париетальных клеток, протонные помпы (Н + /К + – или Н + /Na + -АТФазы) выявлены в клетках и других органов и тканей: в эпителии кишечника, желчного пузыря; почечных канальцах; эпителии роговицы; в мышцах; клетках иммунной системы (нейтрофилах, макрофагах и лимфоцитах); остеокластах и т.д. Это означает, что при условии активации ИПП за пределами секреторных канальцев париетальной клетки возможно их воздействие на все эти структуры. В клетках организма есть органеллы с кислой средой (лизосомы, нейросекреторные гранулы и эндосомы), где pH 4,5-5,0, – поэтому они могут быть потенциальными мишенями ИПП (в частности, рабепразола).

Отсюда был сделан вывод о том, что для избирательного накопления именно в секреторных канальцах париетальной клетки р Ка ИПП оптимально должен быть ниже 4,5.

Именно отличие pH -селективности ингибиторов протонной помпы обсуждается также и в качестве патогенетического механизма потенциальных побочных эффектов ИПП при длительном их применении. Так, описана возможность блокирования ими вакуолярной Н + -ATФазы нейтрофилов, что может повысить восприимчивость больного к инфекции. Так, в частности, на фоне терапии ИПП описано повышение риска внебольничной пневмонии, – однако, следует заметить, такое осложнение наиболее вероятно не при длительном лечении, а лишь в начальный период приема ИПП.

Следует, также, обратить внимание и на тот факт, что терапевтический эффект ИПП существенно зависит от скорости выведения препаратов из организма. Метаболизм разрешенных в России ингибиторов протонной помпы происходит главным образом в печени при участии CYP 2C 9, CYP 2C 19, CYP 2D 6 и CYP 3A 4, – изоферментов цитохрома Р 450. Полиморфизм генов системы цитохрома CYP 2С 19 является определяющим фактором того, что скорость наступления и длительность антисекреторного эффекта ИПП у пациентов существенно различаются.

Было установлено, что в российской популяции показатели распространенности мутаций гена CYP 2C 19, кодирующего метаболизм ИПП (гомозиготы, нет мутаций, – быстрый метаболизм ИПП; гетерозиготы, одна мутация; две мутации, – медленный метаболизм), для представителей европеоидной расы составляют 50,6%, 40,5% и 3,3%, для монголоидной расы – 34,0%, 47,6% и 18,4%, соответственно. Таким образом, получается, что от 8,3 до 20,5% пациентов резистентны к однократно принятой дозе ИПП.

Исключение составляет рабепразол, метаболизм которого проходит без участия изоферментов CYP 2C 19 и CYP 3A 4, с чем связана, по-видимому, постоянная величина его биодоступности после первого применения, а также его наименьшее взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися через систему цитохрома P 450 и наименьшая зависимость от полиморфизма гена, кодирующего изоформу 2C 19, по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы. Рабепразол меньше остальных препаратов влияет на метаболизм (разрушение) других лекарств.

Клиренс омепразола и эзомепразола значительно ниже, чем у других ИПП, что и обуславливает нарастание биодоступности омепразола и его стереоизомера эзомепразола.

Такие явления, как «резистентность к ингибиторам протонной помпы», «ночной кислотный прорыв» и т.п., отмечающиеся у ряда пациентов, могут быть обусловлены не только генетическими факторами, но и иными особенностями состояния организма.

Говоря о лечении ингибиторами протонной помпы следует, конечно же, отметить и проблему безопасности их применения. Эта проблема имеет два аспекта: безопасность ИПП как класса и безопасность отдельных препаратов.

Побочные эффекты от применения ингибиторов протонной помпы можно условно разделить на две группы: побочные эффекты, наблюдающиеся при коротких курсах терапии, и возникающие при длительном приеме данных препаратов.

Профиль безопасности ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии очень высок. Чаще всего при коротких курсах терапии встречаются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как головная боль, утомляемость, головокружение, и со стороны желудочнокишечного тракта (диарея или запоры). В редких случаях отмечаются аллергические реакции (кожная сыпь, явления бронхоспазма). При внутривенном введении омепразола описаны случаи возникновения нарушений зрения и слуха.

Было установлено, что при длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном применении блокаторов протонной помпы, – таких, как омепразол, лансопразол и пантопразол, – происходит гиперплазия энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка или прогрессирование явлений атрофического гастрита. Отмечено, что риск развития узелковой гиперплазии ECL -клеток становится особенно высоким в тех случаях, когда уровень сывороточного гастрина превышает 500 пг/мл.

Эти изменения бывают обычно выраженными при длительном применении высоких доз ИПП (не менее 40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола). При длительном применении больших доз также было отмечено снижение уровня всасывания витамина B 12 .

Справедливости ради, следует заметить, что на практике необходимость длительного поддерживающего приема таких высоких доз ингибиторов протонной помпы имеется обычно лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и у пациентов с тяжелым течением эрозивно-язвенного эзофагита. По заключению Комитета по лекарственным препаратам в гастроэнтерологииFDA (Food and Drag Administration , США), «…нет достоверного увеличения риска развития атрофического гастрита, кишечной метаплазии или аденокарциномы желудка при длительном применении ИПП». Поэтому, можно смело утверждать, что, в общем-то, эти препараты имеют хороший профиль безопасности.

Важной проблемой безопасности лечения является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Установлено, что среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома P 450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола, чем у других ИПП. Поэтому, считается, что при необходимости приема нескольких препаратов для одновременного лечения других заболеваний применение пантопразол наиболее безопасно.

Отдельным моментом следует отметить и нежелательные эффекты при прекращении лечения ингибиторами протонной помпы. Так, например, в ряде исследований подчеркивалось то, что после прекращения приема рабепразола отсутствует синдром «рикошета» (отмены), т.е. не возникает компенсаторного резкого повышения уровня кислотности в желудке, – секреция соляной кислоты после лечения этим ИПП восстанавливается медленно (в течение 5-7 дней). «Синдром отмены», более выражен при отмене эзомепразола, назначаемого больным в дозе 40 мг.

Принимая во внимание все выше перечисленные особенности различных ингибиторов протонной помпы (особенности метаболизма связанные с генетикой, причины резистентности, возможность ночных «кислотных прорывов» и др.) можно сделать вывод о том, что какого-либо одного «наилучшего» препарата для терапии кислотозависимых заболеваний не существует. Поэтому с целью исключения неудач при терапии ИПП, подбор и назначение ингибиторов протонной помпы должно быть индивидуально и своевременно корректироваться с учётом реакции на проводимое лечение и, при необходимости, должно сопровождаться индивидуальным подбором препаратов и доз их приёма под контролем рН -метрии (суточной рН -метрии) или гастроскопии.

На фоне длительного лечения различными ингибиторами протонной помпы возможно появление приобретенной (вторичной) резистентности к тем или иным ИПП. Такая резистентность становится заметной после длительного лечения одним и тем же препаратом, когда эффективность его на фоне постоянного применения в течение года и более существенно снижается, однако перевод пациентов на лечение другими ИПП улучшает их состояние.

От проблем с пищеварением, изжоги и гастритов страдает больше 90 % населения, но немногие знают, что лекарственные средства, призванные облегчить состояние, давно существуют и активно используются во врачебной практике в тех случаях, когда антациды не помогают. Разберемся, что такое ингибитор протонной помпы, список препаратов также рассмотрим.

Откуда в организме человека взялась помпа?

Протоновый насос, он же протонная помпа - это ферментный белок, способствующий выработке Это необходимое и важнейшее действие для процесса переваривания пищи. Однако часто случается так, что кислота начинает вырабатываться в больших количествах, что влечет за собой неприятные и болезненные ощущения в желудке.

Показания к применению

Ингибитор протонной помпы (список препаратов будет указан ниже) применяется довольно часто.

Ингибиторы, или блокаторы протонной помпы - лекарственные препараты, с помощью которых осуществляется лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с повышенной кислотностью:

Гастритов, в том числе эрозивных;

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

Дуоденита - воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;

ГЭРБ - рефлюксной болезни, при которой содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, из-за чего со временем разъедается слизистая пищевода, трахеи и глотки;

Диспепсии - нарушения процесса пищеварения, при котором возникает ощущение колющей/режущей боли в эпигастральной области (район солнечного сплетения) после приема пищи;

Последствий приема нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как "Диклофенак"), раздражающих слизистые желудочно-кишечного тракта;

Синдрома Золлингера-Эллисона - гастриномы - злокачественной опухоли, вызывающей повышенную секрецию соляной кислоты.

Во всех этих случаях показан прием ингибиторов протонной помпы.

Механизм действия

Таблетки или капсулы ИПП принимаются внутрь перорально, растворяются в тонкой кишке и переносятся с кровью через печень в секреторные канальцы, где и начинают накапливаться. За счет воздействия непосредственно на канальцы, которые и вырабатывают соляную кислоту, ингибиторы снижают ее секрецию, соответственно, уменьшается агрессивность желудочного сока.

Ингибитор протонной помпы (список препаратов имеется в любой аптеке) назначается врачом.

Механизм работы всех препаратов подобного типа одинаков, но различается концентрация действующего вещества, которая поддерживает необходимый уровень рН, и скорость воздействия. Подобрать их может только врач после проведения измерений кислотности, выполняется оно в течение суток. Далее назначается подходящее лекарственное средство, и отслеживается его результативность. Если облегчения не наступает, а такое возможно в случае устойчивости к препаратам подобного рода, то следует искать замену.

По показателю рН ориентируются на состояние кислотности желудочно-кишечного тракта. Всего единиц 14, вода нейтральна, находится посередине кислотно-щелочного баланса и имеет рН, равный 7. В нижнюю от воды сторону идет кислотная среда, в верхнюю - щелочная.

Для разного типа заболеваний, связанных с повышенной выработкой соляной кислоты, характерно разное значение норм рН. К примеру, язва двенадцатиперстной кишки способна зарубцеваться при рН больше 3 на протяжении суток, а чтобы убить бактерию Хеликобактер пилори, необходима слабокислая среда, где рН больше 5.

Согласно норме рН и установленному диагнозу, врач назначает тот или иной препарат из группы блокаторов протонной помпы в определенной дозировке на определенный срок.

Длительность приема

Курс лечения может составлять несколько месяцев и даже лет. Например, к препарату "Рабепразол" инструкция так и описывает длительность приема. безопасны для организма, поскольку действуют местно и не вызывают привыкания, то есть после окончания курса можно не бояться так называемого «синдрома отмены». Данный вид лекарственных средств не заглушает болезнь, а полностью ее излечивает.

Теперь понятно, что такое ингибитор протонной помпы. Список препаратов очень обширный.

Группа блокаторов протонового насоса

«Омепразол» является известным препаратом. В продаже имеется:

- «Омепразол-Акри».

- «Омепразол-Рихтер» - самый сильнодействующий вариант.

- «Омепразол Сандоз». Комбинированное средство, использующееся скорее для регулировки выработки соляной кислоты и функций желудочно-кишечного тракта.

С давних пор известно, что «Омепразол» - ингибитор протонной помпы, но на сегодняшний день его предпочитают назначать реже, поскольку препараты нового поколения отличаются в лучшую сторону как результативностью, так и проявлением побочных эффектов.

Допускается введение не только перорально, но и внутривенно, что способствует получению быстрого результата. Рецидивы заболеваний не были отмечены в течение 10 лет наблюдений за пациентами.

«Пантопразол»

В каждой упаковке имеется к препарату «Пантопразол» инструкция по применению. Цена препарата составляет в среднем 130 рублей.

«Пантопразол» с большой аккуратностью, но назначают в течение 2 и 3 триместров беременности, если потенциальная польза предполагается намного выше, чем риск для ребенка. Испытания на беременных женщинах не проводились, но у животных отрицательного воздействия на плод отмечено не было.

Перед применением «Омепразола» и «Пантопразола» необходимо внимательно ознакомиться с обширным списком лекарственных взаимодействий и проконсультироваться с врачом, если прием какого-либо препарата из этого списка планируется одновременно с другими лекарствами. Аналог - «Нольпаза».

Для чего назначают данный препарат? Это тоже ингибитор протонной помпы. Выпускается в двух формах - в таблетках и ампулах для инъекций. Но фактически ампулы - это лиофилизат, из которого готовят раствор для инъекций. Чаще всего назначается при язвенной болезни, но успешно применяется и при других заболеваниях ЖКТ.

Благодаря сок вырабатывается в меньшем объеме, слизистая так сильно не раздражается. Если имеются язвы и эрозии, то они постепенно зарубцовываются. С этим прекрасно справляется «Нольпаза». Для чего назначают препарат, стало понятнее.Аналоги - «Ланзап», «Лансофед», «Лоэнзар-сановель», «Эпикур», «Акриланз» и др. Ограниченно применяется при лечении беременных женщин и детей, применение нежелательно, если можно подобрать другой препарат.

«Рабепразол» - еще один препарат из группы блокаторов протонового насоса.

К препарату «Рабепразол» инструкция указывает, что он несовместим с жидкими антацидами. Усиливается действие при одновременном приеме с «Варфарином», «Диазепамом», «Теофиллином» и «Фенитоином». Аналоги - «Берета», «Золиспан», «Нофлюкс», «Париет», «Рабелок», «Хайрабезол» и др.

«Лансопразол» - эффективный препарат при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Производит блокировку выработки желудочного сока. Это подтверждает к препарату «Лансопразол» инструкция. Кроме того, медикамент борется с бактерией Хеликобактер пилори. Специфические антитела к ней вырабатываются усиленно благодаря действию препарата. Максимально работает препарат первые несколько дней с начала приема. Аналоги - «Эманера», «Нексиум», «Лосек», «Санпраз» и др. Некоторые лекарства, принимаемые одновременно с «Лансопразолом», способны увеличить его концентрацию в плазме крови и усилить эффект. Это «Имипрамин», «Кломипрамин», «Циталопрам». «Диазепам» и «Фенитоин» повышают содержание незначительно, а «Кетоконазол», «Итраконазол» и «Кларитромицин» способствуют уменьшению эффективности лекарства. Так описывает «Лансопразол» инструкция по применению.

«Эзомепразол» - хороший препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно применять вместе с антибиотиками. Лечит в фазе обострения болезней и применяется для профилактики. Подавляет размножение Хеликобактер пилори. Препарат «Эзомепразол» (капсулы и раствор для инъекций) используется в течение месяца в дозировке 40 мг в сутки. Для профилактики доза может быть уменьшена вдвое.

Меры предосторожности

На фоне лечения блокаторами протонового насоса симптомы онкологических заболеваний могут стать маловыраженными, поэтому перед началом терапии необходимо пройти обследование, чтобы исключить возникновение опухолей. Кроме того, срочное исследование потребуется при частой рвоте, особенно с кровью, расстройстве стула и изменении его цвета и запаха, а также резкой потере веса. Так, с осторожностью стоит принимать «Рабепразол натрия».

Эта группа препаратов, по данным недавних исследований, повышает хрупкость костей, соответственно, и риск переломов, а также провоцирует ассоциированные диареи (то есть вызванные приемом определенных лекарств), гипомагниемию и проявление деменции в пожилом возрасте.

По этой причине врач должен сначала назначить максимально низкую дозировку или по возможности короткий курс приема и наблюдать за эффектом.

Применение с антибиотиками

Ингибиторы протонной помпы (препараты нового поколения) применяются в комплексном лечении заболеваний, вызванных бактерией Хеликобактер пилори, которая может как способствовать возникновению проблем желудочно-кишечного тракта, так и провоцировать рецидивы уже, казалось бы, вылеченных болезней. В этом случае к лечению добавляются антибиотики, преимущественно тетрациклинового ряда.

Это группа сильных антибиотиков, поэтому ни в коем случае нельзя назначать их себе самостоятельно.

Побочные действия

Как и у любого лекарства, у блокаторов протонной помпы существует ряд возможных побочных эффектов:

• повышение сонливости - поэтому данный вид препаратов запрещено принимать лицам, чья деятельность требует внимания и быстроты реакций, например водителям;

• головные боли, доходящие до мигреней - противомигренозные средства не запрещены к приему одновременно с ИПП, но консультация врача желательна;

• головокружение и слабость;

• боли в ногах, позвоночнике, суставах;

• нарушение пищеварения - диарея или запор, тошнота;

• изменение вкуса;

• сухость во рту;

• аллергические реакции - крапивница, зуд;

• замедление образования клеток крови - лейкоцитов и тромбоцитов;

• повышение потоотделения, озноб.

В этих случаях обязательно ставится в известность лечащий врач, который, как правило, назначает другой подходящий препарат ИПП.

Нужно учесть, что побочные действия проявляются достаточно редко и чаще всего слабо выражены, поэтому под контролем врача дальнейшее применение обычно вполне возможно.

Если применяются ингибиторы протонной помпы (препараты нового поколения), то побочных эффектов практически не бывает.

Противопоказания

Общими противопоказаниями для всех ингибиторов протонового насоса являются:

Период лактации и беременность, особенно 1 триместр, применение некоторых препаратов данной группы во 2 и 3 триместрах возможно с согласия врача. Эти лекарственные средства крайне биодоступны, то есть способны проникать через ткани, включая и накапливаться в грудном молоке. И хотя нет подтвержденных данных о вреде этих средств для плода, нет и обратной информации, за исключением экспериментов с животными.

Детский возраст до 12 лет, поскольку работа их желез внутренней секреции находится в стадии развития и становления, поэтому любое вмешательство может спровоцировать сбой.

Аллергия или повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Например, все это описывает к препарату «Пантопразол» инструкция по применению.

Цена

Цены на препараты-блокираторы протонового насоса колеблются в широких пределах, но они вполне доступны. В среднем стоимость составляет от 90 руб. за упаковку «Омепразола» до 500 руб. за упаковку других препаратов нового поколения.

Цена также зависит от количества капсул/таблеток в упаковке и страны-производителя. Например, российские дженерики можно купить за 20-100 руб., но нужно понимать, что дженерики - это не оригинальные средства. У них чаще всего ниже эффективность и хуже переносимость, больше вероятности возникновения побочных явлений.

Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Ингибиторы протонной помпы: несколько вопросов по теории и практике

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва

На основании данных доказательной гастроэнтерологии и собственного опыта автор формулирует ответы на наиболее актуальные вопросы, касающиеся практического применения ингибиторов протонной помпы (ИПП). Речь, в частности, идет о риске “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП, о соотношении значения ИПП и антигеликобактерной терапии, о возможности использования ИПП при атрофическом гастрите и т. д.

Показания к назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) очень широки, и вряд ли можно сегодня встретить врача, который не имеет собственного опыта работы с разными представителями этого класса лекарственных средств. Многообразные клинические ситуации, возникающие при ведении пациентов с кислотозависимыми и Helicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями, часто заставляют врача мобилизовать и его опыт, и теоретические знания. Литература, посвященная ИПП, – это и многочисленные монографии, и целые главы солидных руководств, и тысячи статей разной направленности. С одной стороны, такая богатая информационная база должна полностью удовлетворить интерес к ИПП и различным аспектам их применения, с другой – в океане разнообразных сведений часто бывает сложно отыскать ответ на конкретный вопрос. Форма настоящей статьи продиктована желанием автора дать по возможности краткие и аргументированные ответы на часто возникающие у врачей вопросы, касающиеся как теоретических, так и практических сторон применения ИПП.

Следует ли ожидать появления “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП?

“Синдром отмены”, или “кислотного рикошета” (который может проявлять себя, например, ранним обострением язвенной болезни после прекращения курса применения антисекреторного лекарственного средства), характерен для блокаторов H2-рецеп-торов. После отмены антагонистов гистаминовых рецепторов возникновение этого синдрома частично объясняется феноменом повышенной чувствительности H2-рецепторов. Париетальная клетка с “возбужденными” H2-рецепторами становится более чувствительной даже к нормальному уровню гистамина, высвобождающемуся из энтерохромаффиноподобных клеток. Предполагается также, что на фоне использования блокаторов H2-рецепто-ров удлиняется время жизни протонных помп, и в результате их становится больше в расчете на каждую обкладочную клетку. Обе причины приводят к тому, что при прекращении курса лечения блокаторами H2-рецепторов наступает гиперпродукция кислоты .

ИПП имеют принципиально другой механизм действия и по-другому воздействуют на париетальную клетку. ИПП не влияют ни на H2-рецепторы, ни на другие структуры, находящиеся на базолатеральной мембране париетальной клетки и принимающие участие в регуляции кислой секреции. Мишенью ИПП служит непосредственно протонная помпа – фермент Н+/К+-АТФаза, с которым эти лекарственные средства образуют прочную ковалентную связь. Таким образом, работа кислотного насоса блокируется. Считается, что для ИПП “синдром отмены” не типичен. Это обусловлено механизмом действия данного класса лекарственных средств . Кроме того, длительность назначения ИПП в различных клинических ситуациях разработана очень подробно и способствует снижению риска “кислотного рикошета”.

Заключение. Для ИПП в отличие от блокаторов H2-рецепторов “синдром отмены” нехарактерен. Соблюдение длительности сроков лечения ИПП при различных показаниях к их назначению способствует снижению риска “кислотного рикошета”.

Будет ли достигнуто заживление язвенного дефекта при обострении язвенной болезни при проведении только курса эрадикационной терапии в отношении H. pylori? Надо ли назначать антисекреторную терапию по окончании курса эрадикации H. pylori?

Для того чтобы исчерпывающе ответить на эти вопросы, надо рассмотреть: 1) сроки и результаты применения ИПП в качестве монотерапии при обострении язвенной болезни и 2) сроки и результаты лечения ИПП при проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori при обострении язвенной болезни.

Общепринятые средние сроки лечения антисекреторным лекарственным средством обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют 4 недели, язвенной болезни желудка – 8 недель. Представления о необходимости именно такой продолжительности лечения сложились при введении в клиническую практику H2-блокаторов. ИПП достоверно быстрее способствуют заживлению язвы. Так, при анализе результатов нескольких контролируемых исследований оказалось, что при приеме омепразола 20 мг/сут заживление дуоденальной язвы через 2 недели лечения наступало у 57–80 % больных против 28–52 % при применении ранитидина 300 мг/сут. Таким образом, в первые две недели лечения разница в скорости рубцевания язвы на фоне использования ИПП и H2-блокаторов особенно велика. Через 4 недели лечения разница меньше, хотя все еще сохраняется: на фоне ИПП язвы зажили у 93–95 % больных, а на фоне H2-блокаторов – у 80–85 % . Напомню, что продолжительность стандартного курса эрадикационной терапии H. pylori составляет минимум 7 дней и в последние годы прослеживается тенденция к ее увеличению до 10 или 14 дней. Базисный препарат антигеликобатерной терапии – ИПП – будет обеспечивать быстрое заживление язвенного дефекта при проведении эрадикации.

Однако рассматривать заживление язвы следует с разных сторон, так как не только антисекреторный эффект ИПП имеет в этом процессе значение. Само уничтожение H. pylori и обусловленный этим регресс воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка оказывают, вероятно, позитивное влияние на рубцевание язвы. Доказано, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки лечение можно ограничить только курсом эрадикационной терапии, не продолжая после него прием антисекреторных или других средств, – этого будет достаточно для репарации дефекта слизистой оболочки. Для доказательства правильности этого положения приведу в качестве примера отечественное исследование.

Больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию Омезом (омепразол, Д-р Редди"с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) в течение 7 дней. Затем была проведена рандомизация: одной группе больных была продолжена терапия омепразолом 40 мг/сут еще в течение 2 недель, другая группа пациентов не получала больше никакого лечения. Эрадикация H. pylori была достигнута у 82,6 % больных. Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы произошло у 91,5 % больных, получавших монотерапию Омезом после антигеликобактерного курса, и у 93,3 % пациентов, получавших только недельный курс эрадикации H. pylori и никакого лечения в дальнейшем .

Заключение. Стандартная эрадикационная терапия инфекции H. pylori, безусловно, способствует заживлению язвы при обострении язвенной болезни. При неосложненной дуоденальной язве допустимо проведение только антигеликобактерного курса в течение 7–14 дней – это обеспечит рубцевание язвы у большинства больных. При обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при ее осложненном течении, при наличии сопутствующих заболеваний после курса эрадикационной терапии H. pylori ИПП применяют еще в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы.

Можно ли начинать стандартную эрадикационную терапию инфекции H. pylori, если пациент уже принимает ИПП?

Имеются единичные работы, которые демонстрируют позитивный или, напротив, негативный эффект курса ИПП, непосредственно предшествующего эрадикационной терапии H. pylori (схемы на базе ИПП). По данным одних авторов такая “предлечен-ность” ИПП снижает, по данным других, увеличивает процент успешной эрадикации H. pylori. Следует отметить, что в основные международные рекомендации и публикации, посвященные гастроэнтерологии, основанной на доказательствах, не вошли требования не назначать эрадикационную терапию на фоне приема ИПП или, наоборот, повышать процент успешной эрадикации микроорганизма, обязательно предваряя ее ИПП.

Обратимся к российскому исследованию. Стандартную тройную терапию амоксициллином и кларитромицином на базе Омеза получали 80 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я в течение 3 дней, предшествующих эрадикационной терапии, получала омепразол, во 2-й предшествующей терапии не было. В 1-й группе удалось уничтожить H. pylori в 88,6 % случаев, во 2-й – в 82,2 % .

Заключение. В настоящее время нет достаточной доказательной базы для того, чтобы утверждать, что предшествующий стандартной эрадикационной терапии прием ИПП будет оказывать какое-либо влияние на успех антигеликобактерного лечения.

Каким образом можно использовать ИПП при проведении профилактических (противорецидивных) курсов лечения пациентам с язвенной болезнью, находящимся на диспансерном наблюдении?

Представления о необходимости сезонного лечения язвенной болезни различными классами лекарственных средств с целью профилактики рецидива следует считать устаревшими. Рассмотрим профилактику рецидивов язвенной болезни с позиций гастроэнтерологии, основанной на доказательствах.

Противорецидивным лечением язвенной болезни считается эрадикация инфекции H. pylori. Главный результат успешной санации гастродуоденальной слизистой оболочки от H. pylori – прекращение рецидивов язвенной болезни у большинства больных. Обратимся к систематическому обзору экспертов Кохрановской библиотеки. На заданную тему было проанализировано 53 клинических исследования. В плане предотвращения рецидива дуоденальной язвы статистической разницы в эффективности эрадикационной терапии H. pylori и постоянного поддерживающего приема антисекреторных препаратов не было (4 исследования, 319 больных; относительный риск рецидива = 0,73 (95 % ДИ 0,42–1,25). Эрадикационная терапия H. pylori была эффективнее плацебо в предотвращении нового обострения заболевания (27 исследований, 2509 больных; относительный риск рецидива = 0,20 (95 % ДИ 0,15–0,26). В плане предотвращения рецидива язвенной болезни желудка эрадикационная терапия инфекции H. pylori была эффективнее плацебо (10 исследований, 1029 больных; относительный риск рецидива = 0,28 (95 % ДИ 0,18–0,43). Итак, по заключению одного из наиболее авторитетных источников доказательной медицины, антигеликобактерное лечение действительно предотвращает рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка .

До широкого внедрения в клиническую практику эрадикационной терапии инфекции H. pylori в качестве противорецидивного метода лечения язвенной болезни применялся поддерживающий курс лечения с постоянным (ежедневным) приемом антисекреторного средства. Так, в многоцентровом исследовании H. Festen 928 больных с ремиссией язвенной болезни (после лечения обострения 2–8-недельным курсом омепразола 20–40 мг/сут) получали поддерживающую терапию в течение года. Оказалось, что с точки зрения обеспечения ремиссии омепразол 20 мг/сут эффективнее ранитидина 150 мг/сут: на фоне омепразола удалось предотвратить рецидив язвы в 87 % случаев, на фоне ранитидина – в 63 % (р = 0,0001). Использование омепразола в дозе 10 мг/сут также было достаточно эффективным – в состоянии ремиссии оставался 71 % больных.

Заключение. Для профилактики рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ИПП используются в первую очередь как основа стандартной терапии для эрадикации H. pylori. Доказанное уничтожение этого микроорганизма снижает риск нового обострения заболевания. Если проведение адекватного антигеликобактерного лечения невозможно, то для предотвращения рецидива язвы целесообразно назначать длительную поддерживающую терапию ИПП.

Можно ли применять ИПП при атрофическом гастрите?

Атрофия – это утрата желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием. Вследствие утраты желез атрофический гастрит характеризуется снижением (в той или иной мере) кислотообразующей функции желудка. Возникает логичный вопрос: есть ли смысл применять наиболее активные антисекреторные лекарственные средства – ИПП – при гастрите с “пострадавшей” кислотной продукцией?

Атрофический гастрит является показанием для назначения эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Это показание введено в связи с формированием активной тактики профилактики рака желудка. Атрофический гастрит с кишечной метаплазией – это предопухолевое заболевание. Воздействуя на этиологический фактор гастрита, можно приостановить каскад патологических изменений в слизистой оболочке желудка, которые могут привести к развитию аденокарциномы. Как базисные препараты для антигеликобактерной терапии ИПП не только можно, но и целесообразно применять при атрофическом гастрите в составе стандартных схем. Успешная эрадикация H. pylori, безусловно, вылечивает гастрит. Можно ли с помощью этой меры уменьшить риск формирования атрофии и кишечной метаплазии и добиться обратного развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка? Анализ литературы позволяет констатировать, что после уничтожения инфекции H. pylori атрофические изменения и кишечная метаплазия не усугубляются. Несмотря на существенные ограничения в проведении ряда исследований все же можно сделать вывод о том, что у некоторых пациентов можно наблюдать регресс атрофии и кишечной метаплазии. Есть серьезные доказательства, позволяющие считать, что ранняя эрадикация H. pylori еще до появления атрофических изменений снижает риск рака желудка .

Вторая сторона поднятой проблемы также чрезвычайно интересна и иногда находит отражение в виде вопроса: не провоцируют ли ИПП рак? Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при поддерживающей терапии блокаторами H2-рецеторов гистамина и ИПП . Атрофический гастрит – это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения ИПП. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ИПП оказалось, что ИПП не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита – инфекция H. pylori, а ИПП, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ИПП H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка – из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления. Schenk B.E. и соавт. исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах:

1. H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию;
2. H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо;
3. исходно H. pylori-негативные пациенты.

При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка и уменьшилась в антральном отделе; при успешной эрадикации H. pylori активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных без инфекции H. pylori никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне инфекции H. pylori.

Заключение. Применение ИПП в составе эрадикационной терапии H. pylori при атрофическом гастрите рассматривается как мероприятие, направленное на снижение риска усугубления предраковых изменений слизистой оболочки. Наличие атрофического гастрита не служит противопоказанием для применения ИПП при наличии оснований для такого назначения.

Какая группа лекарственных средств обладает более выраженными побочными эффектами: H2-блокаторы или ИПП?

Фармакологические характеристики и особенности краткосрочного и длительного применения ИПП и блокаторов H2-рецепторов хорошо изучены. Для различных антисекреторных средств имеются единичные сообщения о серьезных побочных эффектах и непереносимости. Оба класса лекарственных средств редко вызывают побочные эффекты (из H2-блокаторов речь идет о ранитидине и фамотидине), скорее фиксируется информация о нежелательных явлениях. Насколько эти нежелательные явления непосредственно связаны с приемом антисекреторных средств, можно судить не всегда, тем более что часто их количество не отличается от такового в группе плацебо. Описываемые побочные эффекты, как правило, выражены незначительно и имеют обратимый характер. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались диарея, запор, боли в животе, тошнота, преходящее повышение аминотрансфераз; со стороны центральной и периферической нервной системы – головная боль, головокружение, сонливость. Встречаются кожные реакции в виде сыпи и/или зуда .

В настоящее время считается, что частота побочных эффектов ИПП равна их частоте группе плацебо и не превышает 5 % . Если обратиться к российской клинической практике, то ИПП широко исследованы и с точки зрения их безопасности. Так, в работе О.Н. Минушкина и соавт. при применении стандартной дозы омепразола (Омеза) у 40 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью побочный эффект (головная боль) был зарегистрирован только у одного пациента.

Заключение. Частота побочных эффектов при применении ИПП и H2-блокаторов одинакова и не превышает таковую в группе плацебо.

Как долго можно продолжать лечение ИПП?

По ряду показаний курс ИПП может быть очень продолжительным (месяцы и годы): это и поддерживающая терапия при язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и лечение синдрома Золлингера–Эллисона, и терапия НПВС-гастропатий. Как правило, врачей и пациентов волнует безопасность длительного приема ИПП.

Из исследований, посвященных анализу безопасности длительного применения ИПП, обратимся к результатам Klikenberg-Knol E.C. и соавт. : оме-празол в дозе 20–40 мг/сут использовали в качестве поддерживающего лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Средний срок наблюдения составил 6,5 года, максимальный – 11,2 года. Средняя частота нежелательных явлений за год лечения составила 0,52 %, что позволило авторам сделать вывод о безопасности долговременной поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита при высокой эффективности сохранения ремиссии (в среднем 1 эпизод обострения за 9,4 года наблюдения). В данном исследовании особое внимание было обращено на контроль уровня гастрина. Известно, что в силу выраженного антисекреторного эффекта ИПП их прием сопровождается обратимой гипергастринемией (реакцией регулирующих кислотную продукцию желудка клеток на снижение кислотной продукции). Оказалось, что на фоне приема ИПП в группе больных, инфицированных H. pylori, среднее значение гастрина по сравнению с исходным составило 200 %, в группе больных без инфекции H. pylori – только 161 %. Отдельно рассматривали 2 случая высокой гипергастринемии (рост от исходных повышенных значений 430 и 173 % до 6320 и 9650 % соответственно), которая наблюдалась у лиц старческого возраста с выраженной атрофией в теле желудка, причем оба пациента были H. pylori-позитивные. Негативного клинического или морфологического значения гипергастринемия не имела.

Заключение. По определенным показаниям ИПП могут быть назначены на длительное время. Долгосрочное применение ИПП не сопряжено с увеличением риска побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко С.А. Влияет ли предшествующее лечение ингибиторами протонной помпы на эрадикацию Helicobacter pylori? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 2. С. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешо-ва А.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 11–14.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. и др. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 5. С. 27–31.
4. Festen HPM. Prevention of duodenal ulcer relapse by ling-term treatment with omeprazole. Scand J Gastroenterol 1994;49(suppl. 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico-bacter pylori positive patients (Cochrane Review). From The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2005, Issue 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroes-ophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis. Gastroenterology 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, p. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Effect of He-licobacter pylori eradication in chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000; 46: 615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Proton Pump Inhibitors: An Update. Am Fam Physician 2002;66: 273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: an update of its pharmacology and the therapeutic use in acid-related disorders. Drugs 1994;48:91–132.